Podrobné zhodnocení bezpečnosti a efektivity hybridní ablace perzistentní a dlouhodobě perzistentní fibrilace síní pomocí kombinovaného (hybridního) přístupu – chirurgické torakoskopické epikardiální ablace a následné komplexní kardiologické endokardiální ablace.
start projektu: 05/2016
Fibrilace síní (FS) je nejčastěji se vyskytující srdeční arytmií s prevalencí okolo 2% v běžné populaci [1]. Incidence se zvyšuje s věkem a očekává se, že během příštího desetiletí se v Evropě počet pacientů trpících FS zdvojnásobí. Přítomnost jakéhokoli typu FS je asociována s dvakrát vyšší mortalitou, pětkrát vyšším rizikem vzniku cerebrovaskulární příhody (zejména cévní mozkové příhody, CMP), vyšší mírou hospitalizace související se srdečními onemocněními, a zhoršenou kvalitou života [2]. FS může být u pacienta přítomna dlouho bez povšimnutí; projevit se může buď náhle jako CMP, nebo nenápadně jako zhoršení fyzického výkonu, únava či dušnost. Někdy může vést i k srdečnímu selhání. FS má vážné sociální i finanční dopady, proto je někdy označována za epidemii 21. století. Jedním z důvodů je to, že dosud neexistuje účinná léčba FS.
Fibrilace síní je chronicky progredující arytmie. Obvykle začíná asymptomatickými paroxysmy, které samy odezní. Tyto paroxysmy se postupně vyskytují čím dál častěji; časem už ani samy neodezní, což je tzv. perzistentní forma FS. Patofyziologie takové FS je čím dál komplikovanější; její léčba je postupem času rovněž komplikovanější, a zároveň čím dál méně úspěšná. Existují dvě základní strategie pro léčbu perzistentní formy FS. První strategie – tzv. strategie kontroly frekvence (rate-control strategy) – spočívá v podávání léků ovlivňujících srdeční frekvenci (beta-blokátory, digoxin atd.) a předcházejících tromboembolickým příhodám (antikoagulanty – většinou warfarin, popř. nová orální antikoagulancia, NOAK). Tepový objem však zůstává snížený, neboť chybí příspěvek systoly síní, a pacientům tak hrozí buď riziko tromboembolismu, nebo častěji krvácení (kvůli antikoagulantům). Četnost jakéhokoli krvácení (většího či menšího rozsahu) během léčby NOAK je udávána v rozsahu přibližně 6–16 % ročně.
Cílem druhé strategie – tzv. strategie kontroly rytmu (rhythm-control strategy) – je zbavit pacienta FS, převést ji na normální sinusový rytmus (SR) a udržet jej. Toho lze dosáhnout buď podáváním léků (antiarytmik) nebo elektrickou kardioverzí; v léčbě perzistentní a dlouhodobé FS však oba terapeutické přístupy selhávají. Nepříliš velká účinnost a zároveň potenciální toxicita antiarytmik přiměla v několika posledních desetiletích elektrofyziology a kardiochirurgy k pokusům o zlepšování intervenčních způsobů léčby FS. Průlomový objev publikoval v roce 1998 Haïssaguerre, který popsal klíčovou roli plicních žil (vv. pulmonales) při vzniku FS [3]. Od té doby je izolace plicních žil neodmyslitelným výkonem při většině katetrizačních ablací FS. Cox a spol. vyvinuli metodu tzv. „maze“ operace, kdy mnohočetné incize obou síní zabrání reentry okruhům [4]. Coxova metoda a její modifikace byly začleněny do stávajících doporučení pro léčbu pacientů s FS, kteří podstupují kardiochirurgický zákrok kvůli strukturálnímu postižení srdce [5].
Pro pacienty s izolovanou fibrilací síní (tzn. takovou, kde FS je přítomna bez dalšího významného strukturálního postižení srdce) existují jiné léčebné možnosti. U těchto pacientů je velký chirurgický zákrok na otevřeném srdci považován za příliš invazivní. Z tohoto důvodu byla zavedena řada miniinvazivních operací a katetrizačních postupů, které dnes představují velmi dynamicky se rozvíjející oblast kardiologie a kardiochirurgie.
Paroxysmální FS se dnes standardně léčí v elektrofyziologických laboratořích [6]. Systematická přehledová studie a metaanalýza dlouhodobých výsledků katetrizačních ablací, která byla publikována v roce 2013, uvádí u pacientů s paroxysmální FS účinnost 60 % po jednom zákroku a 80 % po více zákrocích [7]. Co se týče minimálně invazivních kardiochirurgických zákroků u pacientů s FS, v roce 2009 publikoval Mack první přehled střednědobých výsledků těchto metod: u pacientů s FS, kteří neužívali antiarytmika, nebyla fibrilace síní zjištěna u 65 % (57–87 %) po 6–12 měsících od operace, přičemž lepší výsledky byly pozorovány u pacientů s paroxysmální FS [8]. U pacientů s perzistentní a dlouhodobou izolovanou FS je situace mnohem komplikovanější. U katetrizační ablace byla navíc k ablaci vv. pulmonales postupně zkoušena řada různých metod, jako např. cirkumferenční ablace kolem plicních žil [9, 10], ablace pomocí lineárních lézí, ablace komplexně frakcionovaných síňových elektrogramů [11] či ablace gangliových plexů [12]. Výsledky katetrizační nebo miniivazivní chirurgické ablace u pacientů s neparoxysmální FS jsou však i nadále neuspokojivé [7, 8, 13].
Relativně nedávno byl zaveden hybridní přístup k léčbě izolované FS, který kombinuje epikardiální miniinvazivní ablaci s následnou perkutánní endokardiální ablací [14]. Jedná se o velmi elegantní kombinaci výhod chirurgických a elektrofyziologických postupů, která se zároveň vyhýbá souvisejícím nevýhodám. Přehledovou studii s dosud nejnovějšími závěry publikoval Gelsomino a kol. v roce 2014. Úspěšnost (tzn. nepřítomnost FS u pacientů, kteří neužívali antiarytmika) po jednom roce od operace se pohybovala mezi 85,7 % a 92 % (u bipolární radiofrekvenční ablace), resp. mezi 36,8 % a 88,9 % (u monopolární radiofrekvenční ablace) [14]. Tyto výsledky naznačují, že hybridní procedura může představovat potenciálně úspěšnější metodu léčby izolované FS než ostatní metody, které dnes jsou používány v běžné klinické praxi.
Cílem našeho projektu je detailně popsat účinnost a bezpečnost dvoufázové hybridní ablace perzistentní a dlouhodobé izolované FS. Hybridní procedura bude sestávat z vytvoření tzv. box-lesion (obdélníková léze kolem všech 4 plicních žil při torakoskopické ablaci na zadní straně levé síně) a následné komplexní kardiologické endokardiální ablace.