EndoMAZE HYBRID

Fibrilace síní (FS) je nejčastěji se vyskytující srdeční arytmií s prevalencí okolo 2% v běžné populaci [1]. Incidence se zvyšuje s věkem a očekává se, že během příštího desetiletí se v Evropě počet pacientů trpících FS zdvojnásobí. Přítomnost jakéhokoli typu FS je asociována s dvakrát vyšší mortalitou, pětkrát vyšším rizikem vzniku cerebrovaskulární příhody (zejména cévní mozkové příhody, CMP), vyšší mírou hospitalizace související se srdečními onemocněními, a zhoršenou kvalitou života [2]. FS může být u pacienta přítomna dlouho bez povšimnutí; projevit se může buď náhle jako CMP, nebo nenápadně jako zhoršení fyzického výkonu, únava či dušnost. Někdy může vést i k srdečnímu selhání. FS má vážné sociální i finanční dopady, proto je někdy označována za epidemii 21. století. Jedním z důvodů je to, že dosud neexistuje účinná léčba FS.

Fibrilace síní je chronicky progredující arytmie. Obvykle začíná asymptomatickými paroxysmy, které samy odezní. Tyto paroxysmy se postupně vyskytují čím dál častěji; časem už ani samy neodezní, což je tzv. perzistentní forma FS. Patofyziologie takové FS je čím dál komplikovanější; její léčba je postupem času rovněž komplikovanější, a zároveň čím dál méně úspěšná. Existují dvě základní strategie pro léčbu perzistentní formy FS. První strategie – tzv. strategie kontroly frekvence (rate-control strategy) – spočívá v podávání léků ovlivňujících srdeční frekvenci (beta-blokátory, digoxin atd.) a předcházejících tromboembolickým příhodám (antikoagulanty – většinou warfarin, popř. nová orální antikoagulancia, NOAK). Tepový objem však zůstává snížený, neboť chybí příspěvek systoly síní, a pacientům tak hrozí buď riziko tromboembolismu, nebo častěji krvácení (kvůli antikoagulantům). Četnost jakéhokoli krvácení (většího či menšího rozsahu) během léčby NOAK je udávána v rozsahu přibližně 6–16 % ročně.

Cílem druhé strategie – tzv. strategie kontroly rytmu (rhythm-control strategy) – je zbavit pacienta FS, převést ji na normální sinusový rytmus (SR) a udržet jej. Toho lze dosáhnout buď podáváním léků (antiarytmik) nebo elektrickou kardioverzí; v léčbě perzistentní a dlouhodobé FS však oba terapeutické přístupy selhávají. Nepříliš velká účinnost a zároveň potenciální toxicita antiarytmik přiměla v několika posledních desetiletích elektrofyziology a kardiochirurgy k pokusům o zlepšování intervenčních způsobů léčby FS. Průlomový objev publikoval v roce 1998 Haïssaguerre, který popsal klíčovou roli plicních žil (vv. pulmonales) při vzniku FS [3]. Od té doby je izolace plicních žil neodmyslitelným výkonem při většině katetrizačních ablací FS. Cox a spol. vyvinuli metodu tzv. „maze“ operace, kdy mnohočetné incize obou síní zabrání reentry okruhům [4]. Coxova metoda a její modifikace byly začleněny do stávajících doporučení pro léčbu pacientů s FS, kteří podstupují kardiochirurgický zákrok kvůli strukturálnímu postižení srdce [5].

Pro pacienty s izolovanou fibrilací síní (tzn. takovou, kde FS je přítomna bez dalšího významného strukturálního postižení srdce) existují jiné léčebné možnosti. U těchto pacientů je velký chirurgický zákrok na otevřeném srdci považován za příliš invazivní. Z tohoto důvodu byla zavedena řada miniinvazivních operací a katetrizačních postupů, které dnes představují velmi dynamicky se rozvíjející oblast kardiologie a kardiochirurgie.

Paroxysmální FS se dnes standardně léčí v elektrofyziologických laboratořích [6]. Systematická přehledová studie a metaanalýza dlouhodobých výsledků katetrizačních ablací, která byla publikována v roce 2013, uvádí u pacientů s paroxysmální FS účinnost 60 % po jednom zákroku a 80 % po více zákrocích [7]. Co se týče minimálně invazivních kardiochirurgických zákroků u pacientů s FS, v roce 2009 publikoval Mack první přehled střednědobých výsledků těchto metod: u pacientů s FS, kteří neužívali antiarytmika, nebyla fibrilace síní zjištěna u 65 % (57–87 %) po 6–12 měsících od operace, přičemž lepší výsledky byly pozorovány u pacientů s paroxysmální FS [8]. U pacientů s perzistentní a dlouhodobou izolovanou FS je situace mnohem komplikovanější. U katetrizační ablace byla navíc k ablaci vv. pulmonales postupně zkoušena řada různých metod, jako např. cirkumferenční ablace kolem plicních žil [9, 10], ablace pomocí lineárních lézí, ablace komplexně frakcionovaných síňových elektrogramů [11] či ablace gangliových plexů [12]. Výsledky katetrizační nebo miniivazivní chirurgické ablace u pacientů s neparoxysmální FS jsou však i nadále neuspokojivé [7, 8, 13].

Relativně nedávno byl zaveden hybridní přístup k léčbě izolované FS, který kombinuje epikardiální miniinvazivní ablaci s následnou perkutánní endokardiální ablací [14]. Jedná se o velmi elegantní kombinaci výhod chirurgických a elektrofyziologických postupů, která se zároveň vyhýbá souvisejícím nevýhodám. Přehledovou studii s dosud nejnovějšími závěry publikoval Gelsomino a kol. v roce 2014. Úspěšnost (tzn. nepřítomnost FS u pacientů, kteří neužívali antiarytmika) po jednom roce od operace se pohybovala mezi 85,7 % a 92 % (u bipolární radiofrekvenční ablace), resp. mezi 36,8 % a 88,9 % (u monopolární radiofrekvenční ablace) [14]. Tyto výsledky naznačují, že hybridní procedura může představovat potenciálně úspěšnější metodu léčby izolované FS než ostatní metody, které dnes jsou používány v běžné klinické praxi.

Cílem našeho projektu je detailně popsat účinnost a bezpečnost dvoufázové hybridní ablace perzistentní a dlouhodobé izolované FS. Hybridní procedura bude sestávat z vytvoření tzv. box-lesion (obdélníková léze kolem všech 4 plicních žil při torakoskopické ablaci na zadní straně levé síně) a následné komplexní kardiologické endokardiální ablace.

• Odborná garance: MUDr. Petr Budera, Ph.D. (Kardiochirurgická klinika 3. LF UK), doc. MUDr. Pavel Osmančík, Ph.D. (III. interní – kardiologická klinika 3. LF UK)

Literatura

1. Zembala MO, Suwalski P. Minimally invasive surgery for atrial fibrillation. Journal of Thoracic Disease 2013; 5(Suppl 6): S704–S712. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.10.17.
2. Chugh SS, Blackshear JL, Shen WK, et al. Epidemiology and natural history of atrial fibrillation: clinical implications. Journal of the American College of Cardiology 2001; 37(2): 371–378. doi: 10.1016/S0735-1097(00)01107-4
3. Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. The New England Journal of Medicine 1998; 339(10): 659–666. doi: 10.1056/NEJM199809033391003
4. Shen J, Bailey MS, Damiano RJ Jr. The surgical treatment of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2009; 6(8 Suppl): S45-50. doi: 10.1016/j.hrthm.2009.05.019.
5. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology 2012; 33(2): 171–257. doi: 10.1007/s10840-012-9672-7.
6. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012; 33(21): 2719–2747. doi: 10.1093/eurheartj/ehs253.
7. Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Long-term outcomes of catheter ablation of atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Journal of the American Heart Association 2013; 2(2): e004549. doi: 10.1161/JAHA.112.004549.
8. Mack MJ. Current results of minimally invasive surgical ablation for isolated atrial fibrillation. Heart Rhythm 2009; 6(12 Suppl): S46–S49. doi: 10.1016/j.hrthm.2009.08.020.
9. Nilsson B, Chen X, Pehrson S, et al. Recurrence of pulmonary vein conduction and atrial fibrillation after pulmonary vein isolation for atrial fibrillation: a randomized trial of the ostial versus the extraostial ablation strategy. American Heart Journal 2006; 152(3): 537.e1-8. doi: 10.1016/j.ahj.2006.05.029
10. Tilz RR, Rillig A, Thum AM, et al. Catheter ablation of long-standing persistent atrial fibrillation: 5-year outcomes of the Hamburg Sequential Ablation Strategy. Journal of the American College of Cardiology 2012; 60(19): 1921–1929. doi: 10.1016/j.jacc.2012.04.060.
11. De Bortoli A, Ohm OJ, Hoff PI, et al. Long-term outcomes of adjunctive complex fractionated electrogram ablation to pulmonary vein isolation as treatment for non-paroxysmal atrial fibrillation. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology 2013; 38(1): 19–26. doi: 10.1007/s10840-013-9816-4.
12. Pokushalov E, Romanov A, Katritsis DG, et al. Ganglionated plexus ablation vs linear ablation in patients undergoing pulmonary vein isolation for persistent/long-standing persistent atrial fibrillation: a randomized comparison. Heart Rhythm 2013; 10(9):1280–1286. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.04.016.
13. Weerasooriya R, Khairy P, Litalien J, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained at 5 years of follow-up? Journal of the American College of Cardiology 2011; 57(2):160–166. doi: 10.1016/j.jacc.2010.05.061.
14. Gelsomino S, Van Breugel HN, Pison L, et al. Hybrid thoracoscopic and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation. European Journal Cardio-Thoracic Surgery 2014; 45(3):401–407. doi: 10.1093/ejcts/ezt385.